实录丨房志武：银发中国独有医疗难题的半市场化探索
医改工作已持续进行多年，从宏观角度谈，医改工作非常复杂，目前有八个部委比较积极深入地参与医改工作。但相互之间的关联是什么？某个部委出台政策对其他部委所主管的行业有何影响，以及产生的连锁反应是什么，值得深入研究。另外，从年龄和费用的相关性来看，人的大部分积蓄会消耗在人生的最后几年中。由于中国人口老龄化的持续性与特殊性，医改过程中也突显出中国独有的医疗难题，已引起政府和社会的广泛关注与高度重视，并对此进行相关领域的半市场化研究与探索。本文系万户良方科技有限公司创始人、原国务院医改专家委员会第一届委员、西安交通大学特聘教授房志武在在盘古智库老龄社会研究中心与老龄社会30人论坛主办的“银发中国独有医疗难题的半市场化探索”上的主旨发言，文章来源于“老龄与未来”微信公众号。
一、产业的治理——数字化工具
医改“三大战役”的紧迫性差异
国家医疗改革最成功的是保基本部分，过去十余年，包括新医改前后所有年龄层群体的基本医疗费用都得到一定程度的保护。国家基本医保分级诊疗体系、社区三级医疗体系相继建成，可以说保基本工作已完成。随着1960年代出生的人群步入老年，从医改角度讲，这部分人退休后，由于糖尿病、高血压等慢性病逐渐开始使用社保。未来10余年，约2.8亿人将逐渐进入老龄状态。预计2035年，老龄人口将达到现有的近一倍。届时社会保险缴纳人群减少2亿左右，社保花费人群增加2亿左右。对此，社保资金如何解决，医疗供给是否充足，如何管理多数小区存在的三到四成老龄人群，都将是面临的挑战。更不必说医疗是养老体系的主要组成之一。因此，解决护老弱与医疗改革是下阶段的重点工作，需包括政府和企业、公益组织等全社会的协作才能推动。而扩市场则可依靠市场化手段。
来源：房志武
大医院门诊的逐步剥离
关于医改工作具体方面，主要看物理性变化、结构性变化。医改的物理结构变化则是大医院门诊承载服务的逐步剥离，糖尿病、高血压等慢性病诊疗和轻症的逐渐剥离。门诊一词的英文是“outpatient”，相对应的住院是“inpatient”。但我国一直将门诊工作放在医院中（in hospital）。实际上，随着医改政策发展和导向，国家社区医院、分级诊疗体系的建成，互联网技术的发展都在引导门诊逐步剥离。因此，诸多所出现的互联网医院、处方流转等医疗平台，均是大医院门诊业务的剥离。当然，这是近10年医改工作推动布局、投资建设的结果。10年前医改开始时，有个词叫做“急三慢七”，急性病开三天药，慢性病开七天药，当时国际先进水平是慢性病开90天的药。意味着医疗先进国家患者一年只需要开药四次，我国则需52次，并且无法远程开具处方、医保结算，还需到医院中经过漫长的排队等待，造成了极大的浪费与交叉感染的风险。大医院门诊的逐步剥离对老年人在医疗上的服务的意义巨大，老年人对于看病难的主要抱怨在这方面，而如今逐步解决并效果初显，但仍缺乏数字化治理的工具和手段。门诊服务逐步剥离后应有严格的约束和管理。管理有序将提高供应效率、管理效率，同时医生服务、药品管理成本甚至包装成本将大幅下降，意义重大。
保险业应在医疗改革中发挥更大作用
2021年《财富》美国500强企业排行榜中，若干围绕老龄人群服务所诞生的健康保险+福利管理公司名列前茅。每家企业都有特点，均承接了美国国家医保局和美国卫生部的诸多任务。主要提供65岁以上人群的医保和相关药品、健康管理服务、保险产品等。反观中国的保险业在国际上，仍停留在保险销售阶段，并且服务对象十分局限，除国家医保外的健康保险主体均针对60岁以下人群，将造成民众老后的保障大幅降低。
医改工作中，常被忽略的是商业保险的意义。近年国务院常务会议中，三次提到要加强建设老龄人群的商业保险产品，国家关注度很高。但保险公司认为老龄人群风险较大，因此开发老龄保险产品积极性不高。国家已着手解决此类问题，政府指导下在诸多城市推出城市保险，比如北京的普惠健康保等。除保险公司外，老人本身保险意识差，特别是农村留守老人，也是导致实际参加商业保险的老人群体较低的原因。此类问题均需通过制度性和专门设计的项目去解决。这里需强调健康险，我国保险行业现状是老人参保率低、老龄产品过少，有待加强。而此方面工作并非单纯提供保险产品，还涉及诸多医疗相关事宜，其中医疗工作中最重要的是治未病。其核心不仅是收取保费，更重要的是防止慢性病转成大病，比如如何减少和避免三高引起的心衰、肾衰、心梗、脑梗。
国际社会在此方面的公司和工具，无论是软件工具、数字化工具和服务，包括做的企业多数是保险行业催生的。并非像通常理解的由卫生系统、医院在管理、推动。医学分成两部分，简单地说是临床医学和预防医学。临床医学治已病，是医生的工作。而预防医学是预防得病，中医治未病是特例，但治未病在国际上更多工作是运用数据化分析人的健康风险、做风险画像，提供健康管理建议。而整套完整的技术和工具，其背后是保险作为支撑。因此，预防医学很多工具是建立在保险金融产品和服务的基础上。此类工具是我国较为欠缺的，也造成了我国独有的医疗问题。我国的多数老人，既没有商业保险，也没有预防医学，既影响生命，也影响财富，需引起足够重视。
总之，老龄化社会进程中，首先是预防技术不足，直接影响平均寿命和民众幸福度，导致诸多非必要性医疗支出，造成医保和财政的巨大压力。补充医保，特别是老年人群的补充医保不足，老年人群保险产品匮乏。但从积极角度看，近年已开始尝试与探索。
中国城市慢病总费用分解
慢病总费用是独有难题中的问题之一。老人频繁到医院等开药，浪费了自己的时间，也对整个供应链造成了极大浪费。一是由于销售与采购过程尚不具有数字化治理手段，患者个人造成的医疗费用损失较大，比如药品过期严重，很多药品并非被服用发挥其作用。二是而医生造成的过度医疗、不合理用药、低水平用药等造成的浪费也颇为可观。三是流通体系的巨大浪费。四是药品生产企业，营销、包装和生产组织而产生的浪费。因此，管理好慢病总费用，既能减少药品浪费、降低价格，还能节约民众时间和金钱。
对于上述问题，无论借鉴国际经验，还是国内制度优势以及发达的数字化、信息化技术，均可作出有效应对。而应对应分为初、中、后三个阶段逐步进行，第一部分工作没完成，后续工作将无法开展。因此应对不能过于超前，需有投资，国家需出台行业标准，包括老龄工作的标本，临床路径、数据编码、处方集、临床指南，以及医保支持机制、医生支持机制等。
来源：房志武
二、个体的幸福——市场化供给
医疗改革中，对患者来说，命、钱、急是真正重要的，时间的前门、后门、上门是相对重要的。
前门问题。医院前门无非是住院手术，这方面国家解决得很好，无论外科大夫手术技艺，还是住院和手术的等待时间不亚于绝大多数发达国家。后门问题。目前医疗行业最被误解概念是健康管理，健康管理引起大家高度关注，甚至保险业专门发了允许进保费20%作为健康管理费的相关文件。但是到底什么是健康管理？包括支付方购买的服务是什么，大多称绿色通道。但绿色通道并不能降低发病率、延长生命，所以绿色通道对健康管理的扭曲和拖累非常严重。会导致保险行业宝贵的保费费用中的部分资金支出用到错误的方向，用于“走后门”。上门问题。比如送药上门虽有价值，但无法解决看病难。因为看病难并非单纯出门买药问题。药品可送上门，原因在于患者不方便，但其绝非国家看病贵、看病难的核心问题。
真正有待解决难点之一在于，紧急情况找不到相应的医生，对此互联网应发挥作用，事实也是逐渐向，充满期待。而核心问题是价格贵。而社会解决方案就是国家、保险和个人。对多数人来说，金钱比时间重要，随着老龄化社会进程，金钱将更加重要，因为对于老人，最充裕的就是时间。但相比金钱，生命更加重要的，也就是治未病，挽救生命、延长生命，特别是对医疗工作者来说是至高无上的追求。如果没有支付方的解决方案，没有为患病后的灾难花钱的人，就没有人为减少花钱的工具买单。从体制机制上来讲，解决看病贵、看病难和治未病的三大难题息息相关，必须循序渐进，目前我国仍在努力解决前两件事。
来源：房志武
关于国家资金是流向补供方还是补需方，我国医改的顶层设计已经有过10年之辩。增加对医院投入与增加对医保局投入，民众从中获得的幸福感是相同的。而从专业区分，用于应对尚未患病民众的资金应供给医院，用于应对已患糖尿病、高血压等慢性病民众的资金应由医保局安排。
新时代科技创新的四大主形态
若实现个体幸福需依靠市场化供给，只有企业才会创造各种新产品和服务。所谓三医联动，医保是国家医保占绝对主导；医疗分为大医院医生、互联网医生和社区医生，医药分为大医院药房、网络药房、街面药店和社区医院药房。目前存在四种主流形态，不断竞争。一是云平台，既不是医院也不是药店，仅提供平台连通大医院医生、街面药店和国家医保。二是云医院，扮演医疗医生角色，连接互联网医生、街面药店以及国家医保。三是云药店，连接社区家庭医生、网络药房、国家医保。四是云社区，连接社区家庭医生、社区医院药房、国家医保。
来源：房志武
解决个体幸福需在有限资源下解决管理，特别是重点人群管理。比如中型城市人口约300万，慢病患者约60万，其中需要管理的仅约10万，占比约3%，通过数字化工具与医疗数字化治疗将这小部分群体科学管理，将有效管理慢病医疗费用约80%。另外，建立院墙外的三医联动体系的改革意义，关键在于医疗和药品。医疗是通过技术手段把无序变有序，医疗就诊需逐步、有序进行。药品供应体系从被动变主动，通过大数据将医院药房或街面药店变成设计好的供应体系。
无序变为有序。医疗行业面临的较大问题是无序，信息化时代运用电脑就能变得有序，但尚未完全做到信息化、数字化管理。数字化时代，人流、物流、信息流均可分开管理。比如“订奶式订药”的有效开展将对老龄化社会产生较大帮助，在区域内收集患者信息并为其统一预订相应的药品，可实现各方面成本管理，提升效率。也需管理产业供需平衡，对此需全国厂家医保药店和民众的配合，曾经在小范围内试点效果明显，但推广面临巨大困难，还需市场和政府联合推动。而数据管理方面、医保对接方面，则需要国家进行严格管理、协作。
来源：房志武
三、群体的公平——平台式公益
群体问题在老龄社会到来时会更加尖锐，而群体如何划分？主要从年龄、地理位置、健康状况、经济状况四个维度出发，分析出最需要通过半市场化手段解决10%的人群。而这10%的人群兼具4个特征：60岁以上、农村留守、慢性病基础、经济状况较差。此群体由于经济条件无法参加商业保险或保险公司拒保，同时对互联网接触较少，尚未接受普及。总之，目前相当部分人群，特别是农村留守老人群体，商业补充保险的参保率极低；此群体也是因病致贫、因病返贫的主要人群，健康意识、防病治病意识较差，诸多研究结果显示此类群体由于经济原因放弃治疗的现象较多。与城市老人面对疾病的理念全完不同。
应对老龄化社会不能仅服务个体公众性，更不能完全依靠慈善。上述10%的人群，实际上消耗了约40%的医疗费，最后导致需所有人分担此费用。忽视弱势群体，将造成更大的损耗。因此，这并非简单的慈善捐助问题、道德问题，而是社会解决方案，是技巧问题、科技问题，也是金融收入分配问题。具体来说，如何管好、吸引这类人群，解决其报销与治疗，从而减少全社会和个体医疗花费问题，这些均可通过技巧和设计社会方案解决，所以将其称为半市场化解决方案。对此，我们也进行了诸多探索，其中之一是公益捐献。通过对城市富裕人群的药品管理，将节省出来的费用给农村老人捐助保险，不需要收取费用但需要求其接受健康管理。
使命与目标
在以往工作中，一直秉承两个使命，一是提高大病保障，用公益事业破解老龄高危人群商业保险保障缺失的难题。二是减少药品浪费，减少药品浪费包括引导个人向善、引导企业向善。个人向善是按需配药、不浪费、不滥用。企业向善则是以需定产，环保包装，降本增效。基于使命的工作目标有三。
第一、社会保障创新，一次艰难尝试。对此，需做到一是破解死结，聚焦高危人群。目前，普通保险公司谈老人色变，但总需跨界交流、探索尝试，也并非想象中的困难。二是纠正时弊：承担社会责任。我国保险大多为12个月的短期保险，难以应对保险期间患病，再投保就属带病状态参保人的尴尬局面。此问题不解决，社会将面临较大压力，并且意味着保险行业的不健全。三是强化公益：合理设计共赢。不追求利润，所有结余留存用于下一年患者福利。
第二、引导个人向善，减少药品浪费。据不完全统计，药品浪费约有9000亿，绝对没有浪费是不现实的，但可以努力减少浪费，而节省的资金可用于增加社会保险等方面。药品浪费不仅是经济问题，还造成环保问题。如管控得当，将同时缓解药品浪费和保险保费的社会问题。
第三、引导企业向善，减少生产浪费。患者按需配药，企业梦寐以求的“以需定产”将成为可能。波动少，周期长，可省下绝大多数包装成本（纸盒、锡箔、说明书等）；同时其他生产环节（设备、人工、原料）也会因需求侧的稳定而实现降本增效，以需求侧改革推动供给侧改革。
来源：房志武
用技术创新破解三大难题
技术平台主要由三个数字化工具模块支撑，互相紧密衔接、联动。一直所讲的三医联动，医疗、医药、医保，分别代表老龄保障问题、中心调配问题、大病预警问题，均可运用数字化手段解决。但其最大困难并非技术层面，而是在行业中落实，原因在于涉及诸多方面。■
